Je vous demande les informations suivantes afin de mieux comprendre vos besoins et vos objectifs concernant la pratique du yoga classique, et de pouvoir ainsi vous donner les enseignements les plus pertinents pour pouvoir pratiquer le yoga de façon sécuritaire.
Prénom et nom : ________________________________________________ Cours : _____________________ Date aujourd’hui : _____________
Avez-vous déjà fait du yoga? __ Si oui, où? __________ Pratiquez-vous à la maison? __ Si oui, à quelle fréquence? _______ Quelle durée ? _______
Décrivez vos activités ménagères, professionnelles, sportives ou autres qui influencent votre corps : _________________________________________
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Décrivez vos chirurgies récentes : ______________________________________________________________________________________________
Décrivez vos douleurs, blessures : _____________________________________________________________________________________________
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Vivez-vous avec une maladie chronique ou épisodique? __________ Si oui, décrivez votre situation : ________________________________________
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Âge : _______
La pratique du yoga comporte des risques. Voici une liste des problèmes de santé les plus communs qui peuvent être aggravés par la pratique de certaines techniques de yoga. Cette liste n’est pas exhaustive. Si vous vivez un problème de santé, informez-nous et vous pourrez pratiquer des techniques adaptées lorsque ce sera préférable. Pour votre protection, veuillez cocher les problèmes de santé que vous vivez :
| AVC | Crise cardiaque | Insuffisance valvulaire | Santé des femmes : | ||||
| Anévrisme | Décollement de la rétine | Maladie de Ménière | Grossesse actuelle* | ||||
| Angine | Étourdissements | Migraines récurrentes | Grossesse désirée | ||||
| Arythmie | Glaucome | Problèmes cardiovasculaires | Péri ménopause | ||||
| Asthme | Hypertension | Reflux gastrique | Problèmes menstruels | ||||
| Commotion cérébrale | Hypotension | Sinusites chroniques | SPM |
* Il est contre-indiqué de suivre un cours collectif de yoga pendant le premier trimestre de la grossesse.
Veuillez ajouter les explications nécessaires, et décrire tout autre problème de santé que vous vivez : ________________________________________
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Vos objectifs personnels :
Vous pouvez mentionner vos objectifs physiques, respiratoires, mentaux et autre : _______________________________________________________
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Avez-vous des besoins particuliers ou des inquiétudes par rapport à votre participation au cours ? ___________________________________________
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Signé : _____________________________________________ Numéro de téléphone : _______________________________________
Contactez-moi par téléphone, par courriel ou venez me voir avant le début de votre cours si votre situation évolue pendant la session ou pendant l’année. Merci de votre collaboration!
