Questionnaire santé

Je vous demande les informations suivantes afin de mieux comprendre vos besoins et vos objectifs concernant la pratique du yoga classique, et de pouvoir ainsi vous donner les enseignements les plus pertinents pour pouvoir pratiquer le yoga de façon sécuritaire.

Prénom et nom : ________________________________________________  Cours : _____________________  Date aujourd’hui : _____________

Avez-vous déjà fait du yoga? __ Si oui, où? __________  Pratiquez-vous à la maison? __  Si oui, à quelle fréquence? _______  Quelle durée ? _______

Décrivez vos activités ménagères, professionnelles, sportives ou autres qui influencent votre corps : _________________________________________

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Décrivez vos chirurgies récentes : ______________________________________________________________________________________________

Décrivez vos douleurs, blessures : _____________________________________________________________________________________________

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Vivez-vous avec une maladie chronique ou épisodique? __________  Si oui, décrivez votre situation : ________________________________________

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Âge : _______

La pratique du yoga comporte des risques.  Voici une liste des problèmes de santé les plus communs qui peuvent être aggravés par la pratique de certaines techniques de yoga.  Cette liste n’est pas exhaustive.  Si vous vivez un problème de santé, informez-nous et vous pourrez pratiquer des techniques adaptées lorsque ce sera préférable.  Pour votre protection, veuillez cocher les problèmes de santé que vous vivez :

AVC Crise cardiaque Insuffisance valvulaire Santé des femmes : 
Anévrisme Décollement de la rétine Maladie de Ménière Grossesse actuelle* 
Angine Étourdissements Migraines récurrentes Grossesse désirée 
Arythmie Glaucome Problèmes cardiovasculaires Péri ménopause 
Asthme Hypertension Reflux gastrique Problèmes menstruels 
Commotion cérébrale Hypotension Sinusites chroniques SPM 

* Il est contre-indiqué de suivre un cours collectif de yoga pendant le premier trimestre de la grossesse.

Veuillez ajouter les explications nécessaires, et décrire tout autre problème de santé que vous vivez : ________________________________________

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Vos objectifs personnels :

Vous pouvez mentionner vos objectifs physiques, respiratoires, mentaux et autre : _______________________________________________________

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Avez-vous des besoins particuliers ou des inquiétudes par rapport à votre participation au cours ? ___________________________________________

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Signé : _____________________________________________      Numéro de téléphone : ­­­­­­­­_______________________________________     

Contactez-moi par téléphone, par courriel ou venez me voir avant le début de votre cours si votre situation évolue pendant la session ou pendant l’année. Merci de votre collaboration!